2026年医保商保“双目录”调整方案“划重点”

医保药品目录调整关系着参保群众的用药保障,也影响着医药产业创新发展,备受关注。

哪些药品可以申报目录?哪些药品将被调出?5月17日,国家医保局就2026年基本医保药品目录、商保创新药目录调整方案进行解读。

“总体来看,2026年目录调整继续坚持‘基本医保保基本’定位。”国家医保局医药服务管理司司长黄心宇介绍,此次调整方案突出临床价值、患者获益,并建立商保创新药目录与医保目录的衔接机制,推动建设多层次医疗保障体系。

值得关注的是,今年新增3条目录外药品申报条件。

——纳入2025年商业健康保险创新药品目录的药品。

当前商保创新药目录纳入的一些药品在2021年或更早已获批上市,受限于5年内上市新药的申报门槛,无法参加医保目录申报。

此次调整方案新增这一条件,打通了商保创新药目录与医保目录的衔接通道。黄心宇说:“我们鼓励一些高价值创新药在上市初期就申报商保创新药目录,为后续申请进入医保目录预留空间。”

——附条件批准上市的药品在转常规批准后,可有最长3年申报期。

根据调整方案,2020年1月1日后国家药监部门附条件批准上市、且于2023年1月1日起至此次方案公布之日期间转为常规批准的新通用名药品,可以申报今年医保目录。

药品附条件批准上市允许未完成全周期临床试验的药品有条件上市,提高了临床急需药物的可及性。但在历年评审中,也会有一些新药因上市前“疗效未充分验证”“长期安全性缺失”等原因未通过专家评审。

此次调整明确,附条件上市的药品除了获批后5年内可以申报外,如果5年内任意时间转为常规批准,常规批准后的3年内也可以申报。通过对这些药品给予更宽的申报时间,有助于更好确认药品临床价值。

——被调出目录的谈判药品,同通用名药品上市后可以申报。

具体来说,2020年以后谈判准入的品种,因未能成功续约而被调出目录的,其首个同通用名药品于2021年1月1日至此次方案印发之日期间获批上市的,也可以申报2026年医保目录。

据介绍,实践中有少数药品因企业自身市场决策或者因没有履行保供承诺等原因,未能续约而被调出目录。考虑到这些药品的临床价值已经在往年目录调整中得到认可,特别是可能有其他企业正在仿制,如果同通用名药品上市后不给予申报资格可能有失公允。

黄心宇表示,这不仅能更好满足临床用药需求,也符合我国药品行业“仿创结合”的实际情况。

此外,纳入基药目录、仿制药目录或鼓励研发申报儿童药品清单的药品、罕见病治疗药品等,也可申报2026年医保目录。

在调出方面,根据药监部门相关文件,此次调整方案将说明书中禁忌、不良反应、注意事项为尚不明确且未在规定时间内完善的中成药作为重点考虑调出的品种。

同步启动的2026年商业健康保险创新药品目录调整,主要纳入超出“保基本”定位、暂时无法纳入医保目录但创新程度高、临床价值大、患者获益显著且适保性强的创新药,申报流程与医保目录基本相同。

据悉,此次调整方案还对续约规则和竞价规则进行了适当调整,进一步提升目录调整的科学性、规范性。