定点零售药店个人账户支付建立白名单制度

19日,国家医保局、财政部发布《关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》(以下简称《通知》),要求各地建立定点零售药店职工医保个人账户支付白名单制度,明确个人账户可用于支付符合“保基本”功能定位的药品、医疗器械和医用耗材,而食品、化妆品、保健品等非医药类商品则被坚决排除在外。各省级医保部门原则上应于2026年9月底前出台全省统一的支付白名单。

《通知》指出,个人账户是职工基本医保基金的重要组成部分。要始终坚持“保基本”的功能定位,合理稳妥、灵活有度规范职工医保个人账户使用,防止将不属于基本医疗保障范围内的不合理费用纳入支出范围,坚决维护医保基金安全。

同时,要坚决防止将仅为适配医保支付、无实际医疗价值或实际医疗价值较低的“马甲产品”纳入白名单。各地制定白名单时要充分听取行业主管部门以及定点零售药店、参保人的意见并根据群众需求和医药技术发展动态调整。

根据《通知》,未来医保个人账户在定点零售药店的支付范围将按“白名单”管理,名单内的可以支付;名单外的,则不予支付。要求列入白名单的应是经药监部门正式批准注册或备案,可以在零售药店销售,并且与治疗密切相关、医疗属性强、价格适宜的药品、医疗器械和医用耗材。

同时,明确指出保健品、日常生活用品、家具洁具、家用电器等非医疗用品,牙膏牙刷牙线、面膜化妆品、隐形眼镜、按摩设备、智能通讯计时设备以及用于体育健身、养生保健等生活功能为主、医疗附加值较低的器械耗材不得纳入白名单。

奥优国际董事长张玥表示,此次《通知》是医保基金监管从“事后查处”向“事前规范”转变的标志性举措,核心是回归“保基本”定位,开正门、堵偏门,既守住基金安全底线,又充分保障群众合理医药需求。

中国医疗保险研究会公立医院医保管理专委会常委梁嘉琳研究员表示,医保个人账户起源于1998年职工医疗保险改革,最初是围绕参保人自主控制医疗服务费用、自主开展健康管理。然而,部分地区因管理缺位异化为“消费账户”。本次个人账户新政,从过去《中华人民共和国社会保险法》“不予报销”的黑名单制,转为“仅限报销”的白名单制。有助于提高全国不同医保统筹区的公平性。

近期,定点零售药店支付成为监管重点。日前,国家医保局针对湖南、河南等地部分定点零售药店开展专项飞行检查,发现被检机构普遍存在将化妆品等非医疗商品串换为医保药品或诊疗项目、违反实名制规定套刷个人账户资金、超量开药等违规行为。对此,国家医保局公开谴责并约谈了老百姓、养天和、益丰、河南张仲景四家大型连锁药房负责人,释放出严管信号。

此次新政的出台,正是对上述违规行为的制度化回应,通过建立清晰、刚性的支付白名单边界从源头上遏制乱象再生。张玥表示,从长远看,新规将有效堵塞医保基金“跑冒滴漏”漏洞,提升个人账户资金使用效率;同时,这将倒逼定点零售药店回归医药服务本质,推动行业向规范化、专业化方向健康发展。